様式第1号(第2条関係)
町営住宅入居申込書
年　　月　　日　　

　南会津町長

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　町営住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　入居資格に該当しないとき又は記載事項に偽りがあるときは、申し込みを無効とされ、又は入居の決定を取り消されても異議ありません。
団地名	団地　　　　　　　棟　　　　　　　号	
入居しようとする者	ふりがな
氏名	生年月日	続柄	現在の同居の状況	職業	勤務先	年間所得	
	　	　年　月　日	本人	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
	　	　年　月　日	　	　	　	　	　	
現在の住宅の状況	　	
申込理由	□　住宅以外の建物若しくは場所に居住し、又は保安上危険若しくは衛生上有害な状況に居住している。
□　他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。
□　住宅がないため、親族と同居できない。
□　住宅の規模、整備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風紀上不適当な居住状態にある。
□　正当な理由による立ち退きの要求を受け、適当な立ち退き先がない(自己の責めに帰すべき理由に基づく場合を除く。)。
□　住宅がないため、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
□　収入に対して著しく過大な家賃の支払いを余儀なくされている。
□　災害により住宅が滅失した。
□　不良住宅のため住宅を撤去する。
□　公共事業等の執行に伴い住宅が除去される。
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
暴力団員の有無	入居しようとする者が暴力団員で　　□ない。　　□ある。	
　入居する者が、暴力団員でないことについて関係機関に照会することに同意します。

申込者氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　	
控除額	同居者又は入居者及び同居者以外の同一生計配偶者若しくは扶養家族	同一生計配偶者で70歳以上の者又は老人扶養親族	　特定扶養親族	障害者	特別障害者	寡婦又は
ひとり親	
	人	人	人	人	人	人	
	円	円	円	円	円	円	
収入月額	年間所得金額の合計額　　控除額の合計額
(　　　　　　　　円－　　　　　　　　円)÷12＝　　　　　　円	
備考　次に掲げる書類を添付してください。
　(1)　入居しようとする者の前年の所得に係る所得税法に規定する所得の種類及び金額並びに同一生計配偶者、扶養親族、同一生計配偶者で70歳以上の者、特定扶養親族、老人扶養親族、障害者、特別障害者、寡婦及びひとり親の有無及び数についての市町村長の発行する証明書(給与所得者が就職後1年を経過しない場合等、その所得金額をもってその者の継続的収入とすることが著しく不適当であるときは、当該所得証明書及び雇用主の発行する収入証明書、退職等により収入が著しく減少したときは当該証明書及びその事実を証明する書類)
　(2)　入居しようとする者全員についての住民票の写し(外国人については市町村長の発行する登録済み証明書)
　(3)　同居しようとする親族についての親族である旨を証明する書類
　(4)　入居しようとする者に婚姻の予約者があるときは、婚姻の予約を証明する書類
　(5)　次に掲げる手帳の交付を受けている者、海外からの引揚者若しくはハンセン病療養所入所者等(公営住宅法施行令第6条第4項に該当する場合に限る。)又は生活保護法に規定する被保護者若しくは配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律に規定する被害者(公営住宅法施行令第6条第1項第8号イ又はロに該当する場合に限る。)に該当するものがあるときは、当該手帳の写し等その事実を証明する書類
　　ア　身体障害者手帳
　　イ　精神障害者保健福祉手帳
　　ウ　療育手帳
　　エ　戦傷病者手帳
　　オ　被爆者健康手帳
　(6)　立ち退きの要求があるときは、その事実を証明する書類
　(7)　入居しようとする者(18歳以上の者に限る。)の市町村長の発行する市町村納税証明書
　(8)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要があると認める書類