様式第７号（第11条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町事業承継奨励金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け南会津町指令　　第　　　号で交付決定のあった南会津町事業承継奨励金について、下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　　　　1,000,000　円

２　振込先
金融機関名		支店名	支店	
(ふりがな)		
口座名義		
口座種別	普　通　　・　　当　座	
口座番号		

３　添付書類
　通帳表紙等の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）