様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日
　南会津町長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町事業承継奨励金対象事業者指定申請書

　南会津町事業承継奨励金交付要綱第５条の規定により、交付対象事業者の指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　承継する事業概要
事業所名
（企業名）		
現代表者の
役職及び氏名		
所 在 地	〒
	
電話番号		
業　　種		
資本金
（出資金）	万円	
創業・設立日	年　　　月　　　日	
申請日現在の
従業員数	　　　　　　　　　人	

２　事業承継予定年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付資料
⑴　住民票（申請日を含め１か月以内に発行されたもの）
⑵　誓約書（様式第２号）
⑶　事業承継計画（専門機関の確認を受けたもの）
⑷　その他町長が必要と認める書類