様式第６号（第11条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町産業力強化支援事業補助金実績報告書

事業が完了したので、南会津町産業力強化支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付決定通知番号及び年月日
　年　　　月　　　日付け南会津町指令第　　　号

３　添付書類
⑴　事業実績書
⑵　収支決算書
⑶　納品書又は確認書の写し
⑷　取得財産管理台帳（様式第７号）
⑸　領収書等支払を証する書類の写し
⑹　事業箇所が分かる写真
⑺　その他町長が必要と認める書類

事業実績書

事業所名
（企業名）		
代表者の役職
及び氏名		
所 在 地	〒
	
電話番号		
業　　種		
担当者の役職
及び氏名		
担当者の
メールアドレス		
補助事業実施場所	※ 本社所在地と異なる場合のみ記入
〒
	
事業の実績		
今後の課題		

収　支　決　算　書

(1)　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金　額	説　　明	
町補助金			
自己資金			

合計			

(2)　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	総事業費	左のうち
補助対象経費	説　　明	

				

				

				

合計