様式第４号（第10条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町産業力強化支援事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日付け南会津町指令第　　　号で交付決定のあった標記補助金について、下記のとおり事業計画を変更（中止・廃止）したいので、南会津町産業力強化支援事業補助金交付要綱第10条の規定に基づき承認されたく申請します。

記

変更内容及び理由		
既決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
変更後申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	事業変更計画書等変更に係る書類