様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町産業力強化支援事業補助金概算払請求書

　　　　年　　月　　日付け南会津町指令第　　　号で交付決定のあった南会津町産業力強化支援事業補助金について、下記のとおり概算払により交付してくださるよう請求します。

記

１　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　内　容　等
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	

３　振　込　先
金融機関名		支店名	支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
カナ名義		
口座名義		
　　※添付書類　通帳表紙の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）

４　概算払請求の理由