様式第11号（第12条関係）

年　　月　　日

　南会津町長

補助事業者　
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

南会津町中心市街地にぎわいづくり事業補助金請求書

　　　　年度において、南会津町中心市街地にぎわいづくり事業を下記のとおり実施したので、南会津町中心市街地にぎわいづくり事業補助金交付要綱第12条の規定により、補助金の交付を請求します。

記

１　補助金交付決定通知年月日及び番号

　　　　年　　月　　日付け　南会津町指令　 第　　　号

２　補助金請求額
交付決定額	円	
受領済額	円	
今回請求額	
円	
残　　額	円	
　　添付書類
　　　通帳の写し（口座委名義人及び口座番号が確認できるもの）