様式第７号（第10条関係）

年　　月　　日

南会津町長

補助事業者　
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

南会津町中心市街地にぎわいづくり事業補助金概算払請求書

　　　　年　　月　　日付け南会津町指令　第　　号で交付決定のあった南会津町中心市街地にぎわいづくり事業補助金について、下記の金額を交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　　　

交付決定額	円	
今回請求額	円	
残　　　額	円	

２　概算払を請求する理由

３　添付書類
　(１)着手した事業量を証する書類
　(２)通帳の写し（口座名義人及び口座番号が確認できるもの）