様式第11号（第９条関係）

　　年　　月　　日

南会津町長　

申請者　住所又は所在地
名　　称
代表者名　　　　　　　　　㊞

南会津町小規模事業者等活性化事業補助金請求書

年度において、下記のとおり南会津町小規模事業者等活性化事業を実施したので、南会津町小規模事業者等活性化事業補助金交付要綱第９条の規定により補助金交付の請求をします。

記

１　補助金交付決定通知年月日及び番号　　　　　
年　　月　　日付け　南会津町指令　第　　　号

２　補助金交付決定額　
　　 　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　
　　　　　　　　　　　　　 円

４　振込先
金融機関名		
支　店　名		
口座名義人	フリガナ	
		
預金名	普通・当座	口座番号		
添付書類
通帳の写し（口座名義人及び口座番号が確認できるもの）