様式第８号（第11条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町経営拡大支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け南会津町指令第　　　号で交付決定のあった南会津町経営拡大支援事業補助金について、下記のとおり交付してくださるよう請求します。

記

１　補助対象事業　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　内　容　等
補助金確定額	　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	

３　振　込　先
金融機関名		支店名	支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
カナ名義		
口座名義		
　　※添付書類　通帳表紙の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）