様式第２号（第５条関係）

誓　約　書

私は、南会津町経営拡大支援事業補助金の交付申請にあたり、以下の事項について誓約いたします。

１　町税及び町公共料金に未納がないことを誓約いたします。また、納付状況を調査、確認することに同意いたします。

２　私は、南会津町暴力団排除条例（平成24年南会津町条例第４号）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。また、それらと関係を有する者でもありません。

３　私は、食品衛生法（昭和22年法律第233号）、建築基準法（昭和25年法律第201号）その他関係法令を遵守して事業を実施いたします。

以上の事項に違反した場合は、南会津町経営拡大支援事業補助金交付要綱第12条及び第13条の規定に基づく補助金の取消し、返還命令に従います。

南会津町長　

　年　　月　　日　

（申請者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　（自署）
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号