様式第11号（第12条関係）
南会津町ビジネスチャレンジ支援事業空き店舗等家賃補助金実績報告書
　　年　　月　　日
　南会津町長

住　　　　　　所
団体・企業名
代表者役職・氏名                            ㊞
                              電話番号

事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。	
創業事業名	　	
補助決定額	　	
交付決定番号年月日及び年月日	　　　　年　　月　　日付け　　　南会津町指令　　　第　　　号	
実績報告額	円　　　　　　　　　	
内　　訳	月額家賃	円　　　　　　　　　	
	月額家賃×
補助率	円（千円未満切捨て）	
	期　　　間	　　　　年　　月　～　　　　　年　　月(　　か月)	
添付書類
・家賃等の支払いを証する書類