様式第３号（第７条関係）
南会津町ビジネスチャレンジ支援事業空き店舗等家賃補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津町長
住　　　　　　所
団体・企業名
代表者役職・氏名                           ㊞
電話番号

　次のとおり創業したので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。　
　申請にあたり、私は暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有するものでないことを宣誓します。
　なお、本申請の審査を行うにあたり、町税の納入状況を調査することを承諾いたします。	
既交付決定事業名		創業日	月　　日　　	
既交付決定事業	該当する事業に☑をご記入ください	
	□新規創業補助金	□第二創業補助金	□支店等開設補助金	
上記事業の
交付決定通知年月日及び番号	　　　　年　　月　　日付け南会津町指令　　第　　　号	
補助申請額	　　　　　　　　円(Ｂ×申請月数)	
補助申請額等	月額家賃（Ａ）	　　　　　　　　円	
	月当たりの補助額（Ｂ）	　　　　　　　　円(Ａ×補助率、千円未満切捨て)	
	補助申請期間	　　　年　　月　～　　　　年　　月(　　か月)	
　添付書類
・賃貸契約書の写し
　※該当欄に記載しきれない場合は、別紙（Ａ４サイズ）を適宜作成し添付すること。