様式第12号（第13条関係）
南会津町ビジネスチャレンジ支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日
　南会津町長

住　　　　　　所
団体・企業名
代表者役職・氏名                            ㊞
                              電話番号

　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　　号で交付決定のあったビジネスチャレンジ支援事業補助金について、下記のとおり交付してくださるよう請求します。	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　円	
交付済額	　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　円	
振込先口座	金融機関名		
	支　店　名		
	口座名義人		
	カナ名義		
	口座種別		口座番号		
添付書類
・通帳表紙の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）