様式第12号（第17条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町空き店舗開業支援事業補助金追跡調査報告書

　南会津町空き店舗開業支援事業補助金交付要綱第17条の規定に基づき、下記により報告します。
対象事業	事業所名（店舗名）		
	所 在 地		
	業　　種		
	創業年月日		
	補助金受領後
（いずれかに○）	翌１年後	翌２年後	翌３年後	
経営状況	直近決算期	年　　　月	
	直近決算期の売上高	円　	
	直近決算期の経常利益	円　	
雇用	常勤従業員	　　　　　　　　　　名	
現在の事業実施状況	現在の状況
（いずれかに○）	１．事業継続中　　　　　　　　　

２．事業休止中
３．事業廃止　　	１．発展的に実施
２．現状を継続して実施
３．規模を縮小して実施  	
	継続中の場合	直近１年間の
事業内容		
		今後の課題	
	
		今後の事業展開	
	
	休止・廃止等の場合	理由		
		今後の再開等の可能性		
町への要望等		
備考		

添付書類　事業実施状況写真　等