様式第９号（第13条関係）

年　　月　　日
　南会津町長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町空き店舗開業支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け南会津町指令第　　　号で交付決定のあった南会津町空き店舗開業支援事業補助金について、下記のとおり交付してくださるよう請求します。

記

１　事業所名（店舗名）　　　　　　　　　　　　　　　

２　内　容　等
補助金確定額	　　　　　　　　　　　　　円	
受領済額	　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	

３　振　込　先
金融機関名		支店名	支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
カナ名義		
口座名義		
　　※添付書類　通帳表紙の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）