様式第２号（第６条関係）

誓　約　書

私は、南会津町空き店舗開業支援事業補助金の交付申請にあたり、以下の事項について誓約いたします。

１　町税及び町公共料金に未納がないことを誓約いたします。また、納付状況を調査、確認することに同意いたします。

２　私は、南会津町暴力団排除条例（平成24年南会津町条例第４号）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。また、それらと関係を有する者でもありません。

３　私は、食品衛生法（昭和22年法律第233号）、建築基準法（昭和25年法律第201号）その他関係法令を遵守して事業を実施いたします。

　４　私は、交付日から３年以内に、補助対象事業により改修を行った店舗の用途外使用又は第三者へ譲渡若しくは貸与しません。

５　私は、南会津町が本申請の審査をする際、及び事業完了後３年間に必要な事項や内容について調査することを承諾します。

以上の事項に違反した場合は、南会津町空き店舗開業支援事業補助金交付要綱第14条及び第15条の規定に基づく補助金の取消し、返還命令に従います。

南会津町長　

　年　　月　　日　

（申請者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　（自署）
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号