様式第１号（第４条関係）
南会津町生活応援商品券換金事業補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
南会津町長　

【申請者】
所在地
　　　
事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

下記のとおり南会津町生活応援商品券換金事業の補助金を申請・請求します。
使用済商品券枚数（①）	単　価（②）	合　計（①×②）	
　　　　　　　枚	１，０００円	　　　　　　　　　　　　　円	
※使用済商品券を添えて申請してください。

〇振込口座（該当する方に☑をしてください。）
□	初回
金融機関名	銀行　信金
農協　（　　　）	支 店 名	支　店
出張所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号	
							
口座名義	（フリガナ）	

□前回振込口座と同じ

（以下は記載しないでください）

受付番号　№　　　　	
商　品　券　確　認　書
　商品券が適正に取り扱われていることを確認しました。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認者名　　　　　　　　　　　　印