様式第８号（第12条関係）

年　　　月　　　日

南会津町長
（補助事業者）
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町ドローン活用人材育成事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け南会津町指令　　第　　　号で交付決定のあった南会津町ドローン活用人材育成事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金交付内容等
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
受領済額	　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
未済額	　　　　　　　　　　　　　円	

３　振込先
金融機関名		支店名	支店	
(ふりがな)		
口座名義		
口座種別	普　通　　・　　当　座	
口座番号		

４　添付書類
　通帳表紙等の写し（口座名義人、口座番号が確認できるもの）