様式第６号（第10条関係）

年　　月　　日

南会津町長
（補助事業者）
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南会津町ドローン活用人材育成事業補助金実績報告書

南会津町ドローン活用人材育成事業補助金交付要綱第10条の規定により、事業が完了したので、下記のとおり関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付決定通知番号及び年月日
南会津町指令　第　　　　　号
　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
⑴　事業実績書
⑵　収支決算書
⑶　領収書等支払を証する書類の写し
⑷　取得させた資格又は免許証の写し
⑸　その他町長が必要と認める書類

事業実績書

１　実施期間
年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日

２　事業の成果

３　事業対象者
１	住所		
	氏名		
	生年月日		
	登録番号		
	備考		
２	住所		
	氏名		
	生年月日		
	登録番号		
	備考		

４　経費の配分と負担区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	事業費	負担区分	摘要	
		町補助金	その他
補助金等	自己資金		

						
						
計（総事業費）						

収支決算書

　１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目（区分）	予算額	決算額	摘要	
町補助金				
自己資金				

合計				

　２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目（区分）	予算額	決算額	摘要	
				
合計