様式第１号（第６条関係）

　
年　　月　　日　

　　南会津町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金交付申請書
　　　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
　１　事業名

　２　事業の目的及び内容　　（別紙事業計画書のとおり）

　３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。
様式第２号（第６条関係）

事 業 計 画 書
（１）申請者の概要等
１．申請者の概要
企　業　名：　　　　　　　　　　　	

代表者の役職及び氏名：　	

住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）	

電話番号：	
FAX番号：	

補助事業の実施場所が本社の所在地と異なる場合の実施場所
住　　　所：（〒　　　　　－　　　　　）
事業所名：

電話番号：	
FAX番号：	

担当者の役職及び氏名：	

担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	

資本金(出資金)	
　　万円　	
従業員	
　　人　	

主たる業種（日本標準産業分類、大・中分類）	
　	
創業・設立日	
年 　　月 　　日	

２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月　　　日現在）
主な株主又は出資者
（注）出資比率の高いものから記載してください。６番目以降は「ほか○人」と記載してください。	
株主名又は出資者名	
住　　所	
出資比率(％)	

①	

　　　　　　　　％	

②	

　　　　　　　　％	

③	

　　　　　　　　％	

④	

　　　　　　　　％	

⑤	

　　　　　　　　％	

⑥	
ほか　　　　　　　　　人	
　　　　　　　　％	

３．役員一覧（監査役を含む。別紙として添付することも可能です。）	
役職名	
氏名	
フリガナ	
生年月日	
男女別	
会社名
注.他社と兼務の場合	

	
	
年	
月	
日	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
年　　月　　～　　年　　月	
　年　　月　　～　　年　　月	

①売上高	

②経常利益	

③当期利益	

４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）	

（２）事業内容（枠に収まらない場合は、適宜拡げてください。複数ページになっても結構です。）
１．事業計画名（３０字程度）	本事業で取り組む対象となる業種（日本産業分類、大・中分類）	
２．事業計画の概要（１００字程度）
	
３．事業の具体的な内容	
その１：新たな取り組み、生産力の向上・改善などの具体的な取組内容

その２：将来の展望（本事業の成果として想定している内容及び期待される効果）

○概　要

○事業開始予定日：　　　　　年　　　月　　　日
○事業計画（会社全体の計画を記載してください）
	
直近期末
( 年 月期)	
１年後
( 年 月期)	
２年後
( 年 月期)	
３年後
( 年 月期)	
４年後
( 年 月期)	
５年後
( 年 月期)	

①売上高	

	

	

②営業利益	

	

	

③営業外費用	

	

	

経常利益※１(②－③)	

	

	

伸び率（％）※２	

	

	

④人件費	

	

	

⑤減価償却費	

	

	

付加価値額(②+④+⑤)	

	

	

伸び率（％）※２	

	

	

⑥設備投資額※３	

	

	

投資利益率※４	

	

	

　※１　経常利益の算出は、営業外収益を入れません。※２　伸び率は、直近期末を基準に計算してください。
　※３　取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。
　※４ (②と⑤の２年後＋３年後＋４年後－(１年後×３))÷３÷(⑥の１年後)を４年後の投資利益率の欄に記入してください。注）創業まもなく、直近期末欄に記入ができない場合は、１年後以降の計画（見通し）額を記入してください。	
（３）これまでにこの補助金の交付を受けた実績
実績	新規創業企業　　　・　　　中小規模企業	
補 助 金 額	　　　　　　　　　　　　 　　　　　 円	
完了年月日	 年　　　　月　　　　日	
補 助 金 額	　　　　　　　　　　　　 　　　　　 円	
完了年月日	 年　　　　月　　　　日	
補 助 金 額	　　　　　　　　　　　　　　　　 　 円	
完了年月日	 年　　　　月　　　　日	

（４）経費明細表
（単位：円）
経費区分	（A）事業に要する経費
（消費税込額）	（B）補助対象経費
（消費税込額）	（C）補助金交付申請額各経費区分の　　補助対象経費　　　　　　×１／２以内	積算基礎
注．品名等の内容を記入してください	
①生産機械装置費					
②その他の設備費					
合　計	（A）　    	（B）　　　    	（C）　     		
添付資料：見積書

（５）資金調達内訳
＜事業全体に要する経費調達一覧＞	

区　　　　　分	
事業に要する経費(円)	
資金の調達先	

自　己　資　金	
　　　	

補　　助　　金
交付申請額	
（Ｃ）          	

借　　入　　金	
　	

そ　　の　　他	
　	

合　　計　　額	
（Ａ）          	

	＜補助金を受けるまでの資金＞
区　　　分	
事業に要する経費(円)	
資金の調達先	

自 己 資 金	
　	
　	

借　入　金	
　	
　	

そ　の　他	
　	
　	

合　計 額	
（Ｃ）            	
　	

経理担当者の役職名・氏名・連絡先　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（６）その他（該当しない場合、本項目は提出不要です。）
給与総額を上げた又は上げる企業・処遇改善に取り組む企業
１．賃上げ等の実施状況について
　以下のいずれかの取り組みを行っている場合は、該当箇所に☑を付し、その内容を具体的に説明するとともに、研修の実施、賃金アップの比較等の証拠書類（源泉徴収票の写し、領収書、賃金台帳、賃上げの従業員への表明を証する書類。又は、給与台帳、決算書類等、企業全体の給与総額がわかる書類でも可）を添付書類として必要部数提出してください（該当しない場合、記載する必要はありません）。
　※　以下の各年については、決算期ベースの事業年（又は事業年度）を元に算出しても可。
　□　①　企業による従業員向けの教育訓練費支出総額（外部研修費用、資格取得・技能検定の受験料、定時制高校や大学の授業料などに対する企業による補助総額）が給与支給総額の１％以上である企業
　□　②　以下のいずれも満たす賃上げを実施している企業
・　次期の給与支給総額が、事業実施期と比較して１％以上増加
・　次期の給与支給総額を事業実施期と比較して増加させる計画
　□　③　次期の給与支給総額を事業実施期と比較して１％以上増加させる計画を有し、従業員に表明している企業
　具体的な取組内容について（①、②、③のそれぞれについて概略を記載してください。）

様式第３号（第８条関係）

番　　　　　号　
年　　月　　日　
　　南会津町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書
　下記により　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金の事業計画を変更（中止・廃止）したいので、南会津町補助金等の交付等に関する規則第６条の規定により、承認してくださるよう申請します。
記
　１　事業名

　２　補助金の交付決定年月日及び番号

　３　変更（中止・廃止）の理由

　４　変更（中止・廃止）の内容

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第４号（第11条関係）

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　南会津町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金概算払請求書
　　　　　　年　　月　　日付指令　　第　　　号で交付決定のあった  　　年度南会津町地域活力創生事業補助金について、下記のとおり概算払により交付してくださるよう請求します。
記
　１　事業名

　２　請求金額等
交付決定額	　円	
今回請求額	　円	
残額	　円	

３　概算払いを請求する理由

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第５号（第12条関係）
番　　　　　号　
年　　月　　日　
　　南会津町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　住　　　所
補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金実施状況報告書
　　　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金の遂行状況について、南会津町地域活力創生事業補助金交付要綱第12条第２項の規定により、下記のとおり報告します。
記
　１　事業名
　２　事業の経過
（１）　収入内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予算額ａ	決算見込額	増減
ａ-ｂ-ｃ	摘要	
		収入済額ｂ	収入予定額ｃ			
事業収入						
自己資金						
借入金						
その他						
計						
（２）　支出内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予算額ｄ	決算見込額	増減
ｄ-ｅ-ｆ	摘要	
		支出済額ｅ	支出予定額ｆ			

						
						
補助対象外経費						
計						

３　実施状況
　□　ほぼ計画どおり進んでいる。　□　一部計画の変更がある。
　　　　（具体的に）
　　　　

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。
様式第６号（第12条関係）

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　南会津町長
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金完了報告書
　　　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金について、下記のとおり完了したので報告します。
記
事業名		
交付決定年月日	 　　　　年　　月　　日付　指令　　第　　　号	
交付決定額	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着手年月日	 　　　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	 　　　　　　　年　　月　　日	

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第７号（第13条関係）

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　南会津町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金実績報告書
　　　　　　年度において、下記のとおり南会津町地域活力創生事業補助金事業を実施したので、南会津町補助金等の交付等に関する規則第１３条の規定により、その実績を報告します。
記
　１　事業名

　２　事業内容　　（別紙事業実績書のとおり）

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第８号（第14条関係）

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　南会津町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付指令　　第　　　号で交付決定のあった  　　年度南会津町地域活力創生事業補助金について、下記のとおり交付してくださるよう請求します。
記
　１　事業名

　２　請求金額　　　　　　　　　　　　　円

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第９号（第14条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　南会津町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

南会津町地域活力創生事業補助金概算払精算書
　　　　　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金について、下記により精算します。
記
 　事業名		
 　総事業費	円	
 　受領済額（Ａ）	円	
 　確定額（Ｂ）	円	
 　残額（Ｂ－Ａ）	円	

注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第10号(第15条関係）
取得財産管理台帳
区分	財産名	仕様	数量	単価
(円)	取得金額
(円)		取得
年月日	処分制限期間	施設箇所
又は
設置場所
又は
保管場所	備　考	
						うち補助
相当額
(円)	補助率					
									耐用
年数	処分制限
年月日			
													
注１　区分については、取得した財産が不動産及びその従物の場合は「不動産」、５０万円以上の機械、器具、その他備品の場合は「備品」と記載してください。
２　財産名については、取得した財産の名称を記載してください。
３　仕様については、規格や機種、規模（大きさ、長さ）など特徴を記載してください。
４　数量については、同一規格であれば一括して記載して差し支えありませんが、単価が異なる場合には区別して記載してください。
５　うち補助相当額については、取得金額に事業終了時に確定した補助率（補助対象経費に占める補助金の割合）を乗じた金額を記載してください。
６　取得年月日については、工事等の完了確認をした年月日もしくは納入年月日を記載してください。
７　耐用年数については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）に定める年数を記載してください。
８　処分制限年月日については、取得年月日から耐用年数を経過した年月日を記載してください。
９　当該財産の処分等にあたって補助金の返還を必要とする場合は、残存価格をもとに返還額を算定することとする。

様式第11号（第15条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　南会津町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者　 法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
取得財産処分承認申請書
　　　　　　　年度南会津町地域活力創生事業補助金により取得した財産を下記により処分したいので、南会津町補助金等の交付等に関する規則第18条第１項の規定により、承認してくださるよう申請します。
記
１　財産名

２　取得金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　　　　　　　円）

３　取得年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　処分の方法

５　処分の理由

６　処分予定価格（有償による処分の場合のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

７　処分予定時期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月  　日

８　残存価格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　円
注１　取得財産管理台帳、施設（設置）位置図、現況写真のほか、別に指示する資料を添付のこと。
２　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。
様式第12号（第17条関係）
番　　　　　号
年　　月　　日
　　南会津町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　  補助事業者  法人名又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
南会津町地域活力創生事業補助金追跡調査報告書
　　　　　年　　月　　日付指令　第　　　号で交付決定のあった上記事業における　　　年度の実施状況について、下記のとおり報告します。
記
１　事業実施年度、事業名等
実施年度		整理番号						（※太線内は記入しないで下さい）	
個 別 事 業 名		

２　南会津町地域活力創生事業補助金で補助を受けた事業について、補助終了年度以降の状況
採択事業（事業内容の推移）	翌１年後	翌２年後	翌３年後	
拡充･新規展開（◎）、継続（○）、縮小（△）、廃止（×）				
当初事業計画段階から補助の年度だけ事業を実施予定であった場合	□（該当の場合はチェックしてください。）	
（上記の内容及び理由を記載してください。事業を実施したことにより、その後、どのような効果が生まれ、持続しているかなどを併せて記載してください。）	
３　経営状況
直近決算期	年　　　　月	
直近決算期の売上高	　　　　　　　　　　　　　　　円	
直近決算期の経常利益	　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　雇用状況
常勤従業員数		

５　南会津町地域活力創生事業補助金により取得した財産の管理状況（法人を解散する場合はその処分方法）（※５０万円以上の機械、器具、その他の備品を購入した場合は記載し、財産管理台帳を添付してください。）
	
注　用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。