様式第１号（第５条関係）
南会津町まちなか空き店舗等利活用支援事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津町長
住　　　　　　所
団体・企業名
代表者役職・氏名                           
電話番号

　次のとおり創業したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。　
　申請にあたり、私は南会津町まちなか空き店舗等利活用支援事業補助金交付要綱第３条第２項の各号のいずれにも該当しないことを宣誓します。
　なお、本申請の審査を行うにあたり、町税の納入状況を調査することを承諾いたします。	
創業事業名		創業予定日	月　　日	
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
申請区分
(該当箇所に☑)	□	空き店舗賃借料補助	
	□	空き店舗改修費補助	
	□	既存店舗改修費補助	
事業の概要
及び計画	
	
事業の効果及び
発展・継続性		
　添付書類
　・南会津町まちなか空き店舗等利活用支援事業補助金交付要綱に掲げる添付書類
　※該当欄に記載しきれない場合は、別紙（Ａ４サイズ）を適宜作成し添付すること。