様式第1号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
放課後児童クラブ登録申請書
　南会津町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　放課後児童クラブに登録したいので、下記のとおり申請します。
※　　　年　月　日現在　　　　　
児童氏名	ふりがな	性別	生年月日	小学校名(学年)	
			年　　月　　日	小学校(　　年生)
＊利用する学級に○を付けてください。
通常学級・支援学級・通級	
家族の状況(同居する全員を記入してください。)	氏名	続柄	生年月日	年齢	　　　　勤務先名又は学校名・(　学年)	勤務先電話番号	
						携帯電話	
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
			・　・　　				
							
保護者の就労状況
(保護者の休日のときは、自宅で保育のため)
※土曜日休日の方は休みに○	勤務時間及び土曜日出勤状況について　※時間は24時間表記で記入	児童の健康保険証・番号	
	父	平日　　　：　　～　　　：　　　　　　／　休み(　　)曜	種類		
		土曜　　　：　　～　　　：　　　　　　／　休み			
	母	平日　　　：　　～　　　：　　　　　　／　休み(　　)曜	記号		
		土曜　　　：　　～　　　：　　　　　　／　休み	番号		
　　申請理由
(日中留守になる理由の数字に○をしてください。)
※複数回答可	1　就労のため　　　　　　　　　　　　　　　4　就学や職業訓練等のため
2　傷病・障害のため　　　　　　　　　　　　5　出産前後のため
3　同居の親族を常時介護・看護するため　　　6　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
以下、町記入欄
(小学校：　　　　　　　　　　　　　　　)　　　・集団生活：□普通　□苦手　　　　・口座振込の登録：□なし　□あり
・登録区分：□新規　□継続　　　　　　　　　　・利用前の打合せ：□希望する　　　(口座名義人：　　　　　　　　　　　)
・待機の有無：□なし　□あり　　　・滞納：□なし　□あり　　　　登録の可否：□可　□否(理由：　　　　　　　　　)	

(裏)
家庭調査表
　この調査内容は、お子さんを安全にお預かりするために必要な情報を任意で記載いただくものです。
　児童クラブ関係者(町・委託先)で共有し、内容が不明のときは関係者が保護者へ連絡をすることをご了承ください。

　以下の項目でもっとも近いものにを入れてください。(　)内は必要時、記入してください。
健康管理	1　健康状態	□頑強　　□普通　　□やや病弱　　□病弱	
	2	治療中の病気
アレルギーの有無	□なし　　□あり(診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□アレルギー(アレルゲン：　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	3　主治医・現在通院中の医療機関	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	
	4　平熱	(　　　　度　　　　分)	
	5　これまでかかった感染症
	□水ぼうそう　　□おたふくかぜ　　□麻しん　　□風しん
□百にち咳　　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
集団生活	　　以下については、お子さんが集団生活を送る上で「1：ある　2：たまにある　3：全くない」と思うことに○を記入してください。(　)内は必要時に特定の状況などを記入してください。	
	1　静かにとりくむ場面で大きな声を出してしまうことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	2　理由に関係なく他の子供に手を出す(たたく・かむ・押すなど)ことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	3　思いどおりにならないことがあっても気分を損ねず我慢することができないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	4　人の話を注意してきくことができないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	5　集中できず注意がそれ、やり遂げることができないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	6　同年代の子どもたちの中に入って遊ぶことができないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	7　自分の気持ち(特に嫌なこと)を言葉で伝えることができないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	8　普段通りの状況や手順が急に変わると、混乱(パニック)することがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	9　特定のにおい、味、食感、音などの苦手さがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	10　集団活動を送る上で個別に配慮してもうまくいかないことがある。	1：ある　2：たまにある　3：全くない
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	発達について経過を見ている項目がある。	1：なし　2：あり
　　　　(　　　　　　　　　　　　　)	
	放課後児童クラブ利用前にお子さんの状況について打合せを希望する。	1：希望なし　2：希望あり
※ありの場合は連絡先を記入してください。
　　　　　　(　　　　　　　　　　　)