様式第４号(第７条関係)
(表)
妊産婦医療費助成申請書
年　　月　　日　
　南会津町長
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
受給者番号	　	対象者	氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日　	
摘要	入院・入院外・調剤・歯科		

保険診療証明書

　　年　　月診療分

　　　　　○入院外・調剤・歯科	
　	保険診療点数	一部負担金	　	
	点
	円
		
　○入院	
　	保険診療点数	一部負担金	内受領金額	入院日数	　	
	点	円	合計	食事療養費以外	食事療養費標準負担額			
			円	円	(　　　日)
円	日		
　上記のとおり証明する。
　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	医療機関又は薬局	所在地
名称
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号	
注）高額医療費に該当した場合は、当該支給決定通知書の写しを添付してください。
※医療機関記入不要(町記入欄)
一部負担金	　　　 付加給付高額療養費	支給決定額	
円	円	円	

(裏)
高額療養費支給に関する申立書
　下記のとおり、申し立てます。
　　　　　　年　　月　　日
申立者氏名　　　　　　　　印　
　南会津町長
(注意　食事療養費は、「病院等で支払った一部負担金等」に含めないこと。)	
療養を受けた者の氏名	療養を受けた病院、診療所等	病院等で支払った一部負担金等	世帯合算額から控除する額	高額療養費支給決定額	摘要	
　	　	円	　	　	　	
　	　				　	
　	　				　	
合計	　	円	円