新型コロナワクチンの集団接種における間違い接種について

更新日:2021年08月31日

令和3年8月29日(日曜日)に、南会津町の新型コロナワクチン集団接種会場である、南会津町役場本庁舎において、午前9時~12時に接種を受けた150名のうち6名の方に、誤って濃度の薄いワクチンを接種した事案が発生しました。当日接種を受けられた皆様、ならびにご家族の皆様にはご迷惑、ご心配をおかけしましたこと、深くお詫び申し上げます。

今回、濃度の薄いワクチンを接種したことにより健康被害が生じる可能性はありませんが、対象者が特定できないため、該当される皆様には、大変お手数おかけいたしますが、抗体検査を受けていただき、抗体が十分でない方で、追加接種を希望される方には、接種を実施したいと考えております。

今後は、このような誤りが生じないよう、充填手順、チェック体制を見直すとともに、使用する物品、ワクチンの管理・確認を徹底し、安全安心に接種していただけるよう努めてまいります。

令和3年8月31日

南会津町長 大宅 宗吉

概要

令和3年8月29日(日曜日)に南会津町役場本庁舎で実施した集団接種において、使用済みの薬液瓶の残液に再び生理食塩液を注入し、濃度の薄いワクチンを接種したことが判明しました。

なお、濃度の薄いワクチンを接種したことによる健康被害が生じる可能性はありません。

経過

当日は、看護師及び保健師3名が希釈・充填を担当し、ワクチン1瓶あたり生理食塩液1個で希釈し、6本の注射器に充填していました。午前の部終了後の確認において、使用後の薬液瓶が25瓶(注射器150本分)、生理食塩液が26個(注射器156本分)となっており、さらに充填済みの注射器が6本余っていることが分かりました。薬液瓶と生理食塩液の使用数が合っていないことから、使用した150本の注射器のうち6本に濃度の薄いワクチンが充填されていたと考えられます。

残りの6本の注射器については、適切な濃度か確認が取れないため使用を控えました。

原因

本来の作業手順では、使用済みのワクチンの瓶の上部に赤いシールを貼り、別なトレイに移し未使用の瓶と区別して管理することになっておりましたが、この日は適切な手順どおりに作業が行われなかったため、未使用の瓶に使用済みの瓶が混入したことが原因と考えられます。

被接種者への対応

・対象者150名の方全員に電話で事情を説明しお詫びするとともに、現在の健康状態の確認を行いました。

・抗体検査を希望される方には約2週間後に検査を実施し、十分な抗体が確認できない場合は、追加接種を希望される方には接種を実施したいと考えています。

なお、抗体検査の日程等詳細につきましては、調整がつき次第速やかに通知いたします。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課 健康増進係

〒967-0004
福島県南会津郡南会津町田島字後原甲3531番地1

電話番号:0241-62-6180
ファックス:0241-62-6106

メールフォームによるお問い合わせ