応援パッケージ配達申込フォーム

≪応援パッケージ配達申込フォーム≫

新型コロナウイルス感染により自宅療養を余儀なくされた方とその同居者を対象に、生活に必要な食材や日用品を配達します。

※1回の感染(家庭内感染を含む)で同居家族内感染人数に関係なく原則1回の申込みとさせていただきます。また、完治後に別経路から感染した場合には再申込み可能となります。

※基本パッケージの食料品の配送は、申し込みから2~3日いただいています。また、福島県の食事支援もありますのでご利用ください。

※応援パッケージについては、12月20日(火曜日)9:00~1月4日(水曜日)9:00(年末年始)まで物流の増加により計画どおり(自宅療養期間中)配達が確保できないため、受付を停止させていただきます。

【令和4年11月10日以降に感染された方を対象とします】

申込は以下のフォームからお進みください。

応援パッケージ配達申込フォームの表組みです。
感染判明日
令和4年11月1日の場合⇒20221101
(入力必須)
陽性を診断した機関
医療機関で陽性と診断の場合は、医療機関名を入力してください。
(入力必須)
氏名
(入力必須)
生年月日
昭和50年1月1日の場合⇒19750101
(入力必須)
配達先郵便番号
967-0004の場合⇒9670004
(入力必須)
配達先住所
配達先のご住所を入力ください。(例:南会津町田島字後原甲3531-1)
(入力必須)
電話番号
連絡がとれる電話番号をご記入ください。
(入力必須)
メールアドレス
申請後に受付確認のメールを送信します。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
特別パッケージ希望の有無
希望がある場合のみご入力ください









その他
ご希望やご意見がございましたらご記入ください。