新型コロナワクチンキャンセル待ち申込フォーム

接種当日、体調不良などで急きょキャンセルが出ることがあります。ワクチンを無駄にしないために、キャンセルが出た当日の終了時間までに会場に来れる方を「キャンセル待ち」として募集します。

※既に接種券が配布された方のみが対象となります。

なお、希望する会場や日時がキャンセルとなった際に連絡するものではありませんのでご了承ください。

新型コロナワクチンキャンセル待ち申込フォームの表組みです。
照会番号	接種券に記載されている、10桁の照会番号を入力してください。 (入力必須)
氏名	(入力必須)
生年月日	西暦（4桁）＋月（2桁）＋日（2桁）例：1950年7月5日の場合 19500705 (入力必須)
電話番号	(入力必須)
メールアドレス
集団接種・個別接種	接種を希望する方法を選択してください。 (入力必須) 集団接種個別接種
ワクチン	接種を希望するワクチンを選択してください。 (入力必須) ファイザー社武田・モデルナ社
希望地域	接種を希望する地域を選択してください。 (入力必須) 田島（たじま）舘岩（たていわ）伊南（いな）南郷（なんごう）
予約日時（すでに予約済みの場合）	予約した日付をご記入ください。
予約会場（すでに予約済みの場合）	予約した会場をお答えください。